요양급여불승인처분취소

내용

【전문】 【주문】 1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2.  소송비용은 원고가 부담한다. 청 구 취 지 피고가 원고에게 한, ① 2017. 6. 15.자 요추4/5 사이 추간판탈출증 및 요추5/천추1 사이 추간판탈출증에 대한 최초요양불승인처분과 ② 2018. 2. 6.(2018. 3. 9.자 【청구취지】 및 청구원인 변경신청서 기재 처분일자 2018. 2.

【전문】

【주문】

1. 원고의 청구를 모두 기각한다.

2.  소송비용은 원고가 부담한다.

청 구 취 지

피고가 원고에게 한, ① 2017. 6. 15.자 요추4/5 사이 추간판탈출증 및 요추5/천추1

사이 추간판탈출증에 대한 최초요양불승인처분과 ② 2018. 2. 6.(2018. 3. 9.자

【청구취지】

및 청구원인 변경신청서 기재 처분일자 2018. 2. 5.은 위 날짜의 오기로 보인다)

재요양불승인처분을 모두 취소한다.

【이유】

1. 처분의 경위

가.  1) 원고는 2017. 3. 6. 피고에게 자신은 ㈜OO호텔에서 장기간 조리업무를

담당하면서 요추4/5 사이 및 요추5/천추1 사이 각 추간판탈출증(이하 이 사건 각 추간판탈출증이라 한다),

요추4/5 추간공협착증(이하 이 사건 추간공협착증이라 한다)의

업무상 질병이 발생하였다고 주장하며 최초요양신청을 하였다.

2) 이에 대하여 피고는 2017. 6. 15. 원고에게 이 사건 각 추간판탈출증은 인지되지

아니 하고, 이 사건 추간공협착증은 업무와 상당인과관계가 인정되지 아니 한다는

이유로 최초요양불승인처분을 하였다.

나.  1) 원고는 위 처분에 불복하여 2017. 6. 26. 산업재해보상보험재심사위원회에

재심사를 청구하였다.

2) 산업재해보상보험재심사위원회는 2017. 9. 14. 원고에게 위 처분 중 이 사건

추간공협착증 부분은 취소하고, 나머지 재심사청구를 기각한다는 재결을 하였다

(이하 위 처분 중 위 재결로 취소되고 남은 부분, 즉 이 사건 각 추간판탈출증에 대한 최초

요양불승인 부분을 이 사건 최초요양불승인처분이라 한다).

다.  1) 원고는 요추4/5 추간공협착증에 대하여 요양한 다음, 2018. 1. 8. 피고에게

위추간공협착증에 대하여 재요양신청을 하였다.

2) 이에 대하여 피고는 2018. 2. 6. 원고에게 위 추간공협착증에 대한 재요양이

필요할 정도의 증상악화나 적극적인 치료의 필요성이 있다고 보기 어렵다는 이유로

재요양불승인 처분(이하 이 사건 재요양불승인처분이라 한다)을 하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실

2.  처분의 적법 여부

가.  원고의 주장

1) 원고 제출의 증거에 의하면 원고에게 이 사건 각 추간판탈출증이 발병하였고,

그 원인이 원고가 호텔에서 장기간 조리업무를 한 것 때문임이 인정되므로 이 사건

최초 요양불승인처분은 위법하다.

2) 원고는 산업재해보상보험재심사위원회의 2017. 9. 14.자 재결에 따라 이 사건

추간공협착증에 대하여 최초요양승인을 받았으나, 2017년 11월 중순 업무적으로 제일

바쁜 시기이어서 제대로 된 요양기간 없이 무리하게 일을 하다가 위 추간공협착증이

악화된 것이므로 이 사건 재요양불승인처분은 위법하다.

나.  판단

1) 이 사건 최초요양불승인처분에 대하여

가) 먼저 이 사건 최초요양불승인처분 당시 원고에게 요추4/5 사이 및

요추5/천추1사이 각 추간판에 팽윤이 아니라 탈출이 있었는지에 관하여 보건대,

이 법원의 감정인에 대한 진료기록감정촉탁결과와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은

사정, 즉 2017년 2월경 촬영된 자기공명영상(MRI)에 의하면 요추4/5 사이 및

요추5/천추1 사이 각 추간판의 팽윤이 관찰된다는 것이 감정인의 의학적 소견인 점에 비추어

갑 제1호증 내지 3호증의 각 기재와 영상만으로는 이 사건 최초요양불승인처분 당시

원고에게 추간판 팽윤을 넘어 이 사건 각 추간판탈출증이 발병하였음을 인정하기에

부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

나) 한편 위 진료기록감정촉탁결과에 의하면 2018년 2월경 촬영된 자기공명영상

(MRI)에서는 요추5/천추1 사이 추간판탈출증으로 볼 수 있다는 것이 감정인의 의학적

소견이다.  행정소송에서 행정처분의 위법 여부는 행정처분이 있을 때의 법령과

사실상태를 기준으로 하여 판단하여야 하고, 처분 후 법령의 개폐나 사실상태의 변동에

의하여 영향을 받지는 않는 것인바(대법원 2002. 7. 9. 선고 2001두10684 판결,

대법원 2007. 5. 11. 선고 2007두1811 판결 등 참조), 설령 감정인의 위와 같은 의학적 소견과

같이 이 사건 최초요양불승인처분이 있은 후에 원고에게 요추5/천추1 사이 추간판탈출증이

발병하였다 하더라도 원고가 피고에게 위 추간판탈출증이 발병하였고, 그것이 업무로

인한 것임을 밝혀 새로이 최초요양승인신청을 할 수 있음은 별론으로 하더라도

위 최초요양불승인처분이 위법하게 되는 것은 아니다.

다) 따라서 원고의 이 부분 주장은 나아가 이 사건 각 추간판탈출증과 원고의 업무사이에

상당인과관계가 있는지에 대하여 더 살펴볼 필요 없이 이유 없다.

2) 이 사건 재요양불승인처분에 대하여

가) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는

“치유”란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고

규정하고 있다. 한편 제51조 제1항은

“제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후

요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 악화되어 이를 치유하기 위한

적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에

따른 요양급여(이하 ‘재요양’이라 한다)를 받을 수 있다.”고, 제2항은 “재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한

사항은 대통령령으로 정한다.”고 각각 규정하고 있고,

위 법 시행령 제48조 제1항은

재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받는 경우로서 다음 각 호의 요건,

즉 ① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에

상당인과관계가 있을 것, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유

당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것,

③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가

필요하다고 인정될 것, ④ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를

기대할 수 있다고 인정될 것이라는 요건이 모두 해당하는 경우에 인정한다고 규정하고 있다.

나) 이 사건으로 돌아가 살펴본다.

갑 제12호증, 을 제12호증의 각 기재에 의하면 원고가 요통 및 좌측 하지방사통을

호소하고 있는데, 수술적 치료는 필요 없고 약물치료 및 주사치료로 재요양 시 치료효과가

있을 것으로 사료된다는 것이 이 사건 추간공협착증에 대한 주치의의 의학적 소견인 사실은 인정된다.

그러나 을 제14호증의 기재와 이 법원의 감정인에 대한 진료기록감정촉탁결과를

종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 위 주치의는 원고의 재요양신청 관련 피고의

의견조회에 대한 회신에서 원고가 호소하는 요통은 이 사건 추간공협착증 또는 추간판탈출증

모두 그 원인이 될 수 있고, 현 상태가 치유 당시보다 호전되었으며, 수술적 치료는

필요 없으나 재요양 시 치료의 효과가 있을 것이라고 대답한 점, 2018년 2월에

촬영한 자기공명영상에 의하면 이 사건 추간공협착증에 대하여 급한 수술적 치료가 필요해

보이지 않는다는 것이 감정인의 의학적 소견인 점 등에 비추어 보면, 앞에서 인정된

사실만으로는 이 사건 추간공협착증이 악화되어 되었다거나, 원고가 호소하는 증상이 위

추간공협착증 때문에 발생하였다거나 위 추간공협착증에 대한 수술 등 적극적인 치료가 필요하다는 점을 인정하기에 부족하다.

따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.

3.  결론

그러므로 원고의 이 사건 청구는 모두 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 판사1